ERGOTERAPIE- „CESTA K SOBĚSTAČNOSTI"

Jana Jelínková

Úvod         Díky své profesi se často pracovně setkávám s lidmi, kteří prodělali cévní mozkovou příhodu. Následky tohoto onemocnění jsou velmi různorodé a liší se u nemocných jak v jejich rozsahu, tak závažnosti. U některých lidí se nemoc manifestuje méně závažnými potížemi, které mohou být vnímány např. jako nejistota při chůzi, snížená obratnosti či dočasně vnímaná zhoršená hybnost jedné horní končetiny. Následky cévní mozkové příhody mohou být, a bohužel i častěji jsou, však též velmi rozsáhlé a postihující mnoho oblastí života osoby. Obvykle jsou přítomny poruchy hybnosti a citlivosti končetin, problémy v řeči (jak ve schopnosti slovně komunikovat, tak i porozumět mluvené či psané řeči), potíže v provádění základních sebeobslužných činností, ve vyprazdňování, vyskytují se též poruchy kognitivních funkcí (např. orientace osobou, místem, časem, paměť, schopnost řešení problémů a plánování, schopnost čtení, počítání) či percepčních funkcí (např. vnímání tělesného schématu či prostorových vztahů, zrakové a sluchové vnímání, rozeznávání obličejů, předmětů denní potřeby, opomíjení poloviny těla).

Onemocnění proto zásadně ovlivňuje dosavadní způsob života nemocného i jeho rodiny. Nemocný není plně schopen zastávat své původní aktivity a sociální role, vyžaduje pomoc v činnostech, které dosud zvládat samostatně a které jsou často velmi osobní a intimní povahy, což má dopad i na jeho psychický stav. Obává se, jak se bude nemoc vyvíjet, neví, co má do budoucna očekávat a jak dlouho bude trvat, zda vůbec, než dojde k návratu původních schopností. V tomto náročném období jak pro nemocného, tak pro jeho rodinu, je důležité, aby byla co nejdříve po stabilizaci vitálních funkcí zahájena včasná rehabilitace, která bude zaměřena na ovlivnění všech potíží a specifických potřeb nemocného. Z tohoto důvodu je nezbytné, aby s nemocným pracoval tým odborníků, kteří společně mohou pomoci co možná k nejrychlejší obnově funkčních schopností, poskytnou emoční podporu, motivaci k rehabilitaci a potřebné informace.

Jedním z členů tohoto týmu by měl být ergoterapeut, jehož úlohou je především pomoci při znovuzískání dovedností potřebných pro zvládání každodenních činností a začlenění do běžného života v rodině a společnosti. Představení ergoterapie „Ergoterapie je profese, která prostřednictvím smysluplného zaměstnávání usiluje o zachování a využívání schopností jedince potřebných pro zvládání běžných denních, pracovních, zájmových a rekreačních činností u osob jakéhokoli věku s různým typem postižení (fyzickým, smyslovým, psychickým, mentálním nebo sociálním znevýhodněním). Podporuje maximálně možnou participaci jedince v běžném životě, přičemž respektuje plně jeho osobnost a možnosti. Pro podporu participace jedince využívá specifické metody a techniky, nácvik konkrétních dovedností, poradenství či přizpůsobení prostředí. Pojmem „zaměstnávání" jsou myšleny veškeré činnosti, které člověk vykonává v průběhu života a jsou vnímány jako součást jeho identity. Primárním cílem ergoterapie je umožnit jedinci účastnit se zaměstnávání, které jsou pro jeho život smysluplné a nepostradatelné." (Česká asociace ergoterapeutů, 2008)

Ergoterapeut je kvalifikovaný odborník, který je řazen mezi tzv. nelékařská zdravotnická povolání. Ergoterapeut pracuje s lidmi všech věkových skupin, u kterých došlo dočasně či trvale v důsledku onemocnění, úrazu, vývojové vadě či procesu stárnutí k potížím v provádění každodenních činností. Hlavní oblastí, na kterou se ergoterapeut zaměřuje při terapii, jsou tzv. běžné denní činnosti. K těmto činnostem se řadí personální běžné denní činnosti (PADL), jako např. oblékání, příjem jídla, osobní hygiena, schopnost používání toalety, základní přesuny. Jedná se o velmi osobní až intimní činnosti, které jsme zvyklí provádět bez přítomnosti či pomoci druhé osoby. K běžným denním činnostem se dále řadí instrumentální běžné denní činnosti (IADL), které jsou více komplexní a souvisejí se zajištěním chodu domácnosti a života ve společnosti. Řadí se k nim např. příprava jídla, nakupování, běžný úklid domácnosti, praní prádla, manipulace a hospodaření s penězi, používání dopravního prostředku.

Ergoterapeut zjišťuje, jak je klient schopen provádět běžné denní činnosti, které jsou pro něj nepostradatelné, a pomáhá mu prakticky řešit obtíže při provádění těchto činností (např. jak se obléknout jen s pomocí jedné horní končetiny, jak si namazat krajíc chleba, jak provádět osobní hygienu). Důležitou oblastí práce ergoterapeuta je doporučení, popř. výroba, vhodných kompenzačních a technických pomůcek (např. pomůcky pro osobní hygienu, pro příjem jídla, oblékání, k chůzi) a úprav domácího či pracovního prostředí dle potřeb a funkčního stavu osoby (např. kde si doma instalovat madla, jak přizpůsobit koupelnu či WC, jak upravit počítač, když nemohu ovládat jednu ruku).

U osob v produktivním věku se ergoterapeut též podílí na ergodiagnostice (tzn. hodnocení pracovního potenciálu nemocného a možností jeho pracovního uplatnění) a předpracovní rehabilitaci (nácvik pracovních dovedností). Dále pomáhá klientovi navrátit se k původním zájmům a koníčkům, či klienta informuje o možnostech zájmových a rekreačních aktivit, o svépomocných skupinách, sdružení osob se zdravotním postižením, klubech, sportovních možnostech apod.

U osob, které prodělali cévní mozkovou příhodu, se ergoterapeut podílí též na rehabilitaci kognitivních funkcí a nácviku komunikačních a sociálních dovedností, jelikož často dochází díky onemocnění k jejich narušení a pro běžný život nemocného jsou velmi důležité. Obecně je možné shrnout, že cílem ergoterapie je pomoci nemocnému v tom, aby mohl provádět ty činnosti, které chce, potřebuje, přinášejí mu uspokojení a přispívají k jeho brzkému začlenění do obvyklého rodinného, sociálního a pracovního prostředí. Ergoterapeut se nezaměřuje pouze na oblast obtíží klienta, ale snaží se společně s ním stavět na jeho silných stránkách a cílech, ty podporovat a dále rozvíjet. Proto je nezbytné, aby byl nemocný od samého počátku brán jako partner, ergoterapeut naslouchal jeho potřebám a cílům a snažil se mu pomoci v jejich naplnění. Jen tak je možné dosáhnout efektivních terapeutických výsledků, protože nemocný bude pro terapii, které sám věří a považuje ji pro sebe za smysluplnou, více motivovaný.

Z tohoto důvodu při terapii ergoterapeut využívá zejména praktických činností, které vycházejí z potřeb a životního stylu klienta (např. nácvik ovládání počítače, příprava jídla, manipulace s předměty denní potřeby), které napomáhají k rychlejšímu návratu schopností sebeobsluhy a vedou ke zlepšení kvality života nemocného. Jak probíhala cesta k soběstačnosti

S panem Dohnálkem jsem se setkala při jeho pobytu v rehabilitačním stacionáři Kliniky rehabilitačního lékařství 1. lékařské fakulty Univerzity Karlovy a Všeobecné fakultní nemocnice v Praze. Po dobu jeho šestitýdenního pobytu jsme byla jeho hlavním ergoterapeutem. Když nastoupil k pobytu v našem zařízení, byl již částečně schopen samostatné chůze, i když se stále projevovaly potíže v udržení rovnováhy a chůzi zvládal jen na krátkou vzdálenost. Samostatné chůze venku zatím nebyl schopen. Výrazně omezena byla též funkce pravé horní končetiny, přetrvávaly potíže ve vyjadřování. Na počátku terapie se projevovala i určitá skleslost a snížená motivace k terapii, nemocí byla ovlivněna i psychika.

Od počátku jsme se snažili budovat terapii na cílech pacienta, ale nebylo to vždy zcela jednoduché. Díky úsilí celého týmu, velké podpoře jeho rodiny, především manželky, a změnou náhledu pana Dohnálka na svou situaci, se ale začala postupně zlepšovat nejen řeč, chůze a hybnost pravé horní končetiny, ale i jeho psychický stav, zájem o terapii a aktivity, které do té doby odmítal. Jelikož jsme věděli, že pan Dohnálek pracoval před onemocněním na počítači, snažili jsme se zařazovat práci na počítači do programu ergoterapie. Jde o velmi dobrou příležitost nejen trénovat funkci ruky, ale i kognitivní funkce, a využít tuto činnost jako přípravu na případné pracovního uplatnění klienta v budoucnosti.

Přes počáteční odmítání této aktivity postupně začal i sám na počítači pracovat doma a znovu se učil jej ovládat. Velmi živě si též vybavuji naše čtvrteční skupinové vaření, kdy klienti za pomoci ergoterapeutů připravovali společně oběd. Pan Dohnálek byl v této aktivitě velmi aktivní, snažil se zapojovat maximálně do všech přípravných prací a často jsme zkoušeli jeho vlastní recepty, které vždy sklidily uznání nejen u ostatních klientů, ale též terapeutů kliniky.

Ačkoli přetrvávaly obtíže, např. stále necítil svou pravou ruku, pokud se na ni nedíval, což zapříčinilo i drobné poranění při vaření, získával stále více dovedností a jistotu, kterou zúročil i ke spokojenosti rodiny doma, když připravil svou první večeři. Vaření pro sebe shledal jako dobrou aktivitu nejen pro trénování potřebných dovedností, ale i jako zájmovou činnost. Před onemocněním rád vařil a rád se k vaření opět vrátil.

Cílem rehabilitace by mělo být pomoci lidem po cévní mozkové příhodě znovu nabýt svých původních sociálních rolí a co nejdříve to je možné vrátit je k aktivitám, které považují pro sebe za důležité, smysluplné, přinášejí jim uspokojení, radost a pocit, že navzdory přetrvávajícím obtížím ještě hodně věcí zvládnou a zlepšení je možné pozorovat neustále, pokud se o to i aktivně přičiní.

Pan Dohnálek je toho dokladem. Postupně se začal vracet k tomu, co rád dělal před onemocněním. Začal s procházkami se psem a návštěvami hospůdky, kde se již nebál komunikovat i s cizími lidmi, a plánoval i aktivity, kterým by se chtěl věnovat v budoucnosti.

Domnívám se, že k tomuto přispěl i rekondiční pobyt pro klienty po poranění mozku, kterého se účastnil. Smyslem těchto pobytů je, aby si klienti vyzkoušeli pobyt v jiném než domácím či nemocničním prostředí, při kterém se musí o sebe postarat, a vyzkoušet si aktivity, ke kterým zatím neměli příležitost (např. jít do lesa na houby, poobědvat v restauraci a sám za sebe zaplatit, cestovat dopravním prostředkem, sportovat).

Po skončení rehabilitačního pobytu jsme ještě pokračovali v ambulantní terapii, která byla orientována především na možnosti dalšího pracovního uplatnění klienta. Pan Dohnálek měl sám již chuť aktivně si hledat práci a uskutečnit i svůj velký cíl. Znovu se postavit na lyže. O jeho vášni k lyžování jsme věděli, ale i přes zlepšování hybnosti jsme byli poněkud skeptičtí k tomu, že by se mohl k lyžování na takové úrovni jako před onemocněním vrátit. Obávali jsme se případného úrazu, který by jej mohl vrátit zpět a proto jsme to považovali za příliš riskantní. Nemohli jsme jej ale v jeho rozhodnutí zastavit.

Dnes si vybavuji, že naše rozhovory na toto téma byly časté. Hlavně jsme se obávali, že pokud by to nevyšlo, mohlo by to znamenat opětné zhoršení jeho psychického stavu. Nemohli jsme však klientovi zakázat, aby to zkusil a proto jsme trvali na tom, aby alespoň používal ochranné pomůcky, především přilbu.

Návrat na lyže byl však velký úspěch. Pan Dohnálek to zvládl a pomohlo mu to v získání sebejistoty a odhodlání k dalšímu snažení. Dnes je schopen opět lyžovat na takových sjezdovkách, kam bych si ani já, coby „zdravá", netroufala.

Svou zkušenost s vyrovnáváním se s následky mozkové příhody zúročil též ve svépomocné neziskové organizaci, kterou založil. Posláním organizace je pomoci lidem po mozkové příhodě v návratu k jejich původním aktivitám, ale i pomoci jim najít práci. Vznik obdobných svépomocných klientských organizací podporuji, protože ačkoli se zdravotníci snaží přimět pacienty k aktivitě a nabízet jim možnosti, ne vždy se to daří. Důvodem je, že zdravotník a pacient nejsou ve stejné situaci. Nemocný může proto přistupovat k doporučením či podnětům zdravotníka s určitým odstupem.

Pokud však sdílí nemocný své obtíže s někým, kdo má podobnou zkušenost a kdo mu ukáže, že zlepšení je možné, je to pro něj významný signál a impulz ke změně. Díky spolupráci se svépomocnými klientskými organizace se též zdravotníci více dozvídají o pocitech, zkušenostech a potřebách pacientů, což je nesmírně důležité pro směrování terapie, v které budou lépe schopni reagovat na potřeby a cíle pacientů.

V současné době již pan Dohnálek není mým pacientem, ale měla jsem možnost se s ním několikrát setkat na odborných konferencích, kde přednáší zdravotníkům o svých zkušenostech s rehabilitací i s životem po cévní mozkové příhodě. Mám z toho velkou radost a považuji to též za velmi důležité pro zkvalitnění péče o osoby po cévní mozkové příhodě.

Co jsem měla možnost slyšet, jeho sdělení jsou vždy velmi dobře přijímány a mají úspěch. Navíc je potřeba velmi ocenit, že pro člověka, u kterého přetrvávají potíže v řeči, je vystupování na veřejnosti a mluvení do mikrofonu před plným sálem velkou zkouškou, kterou zvládá na výbornou. Jsem velmi ráda, že jsem měla příležitost se s panem Dohnálkem setkat jak profesně, tak posléze i osobně. Ještě raději jsem, když vidím, co vše zvládá díky své pevné vůli, odhodlání nevzdávat se a podpoře rodiny, která je pro pacienty po mozkové příhodě nesmírně důležitá, ale bohužel zdravotníky někdy nedostatečně oceněna a podle mého názoru stále málo zapojována do plánování péče a terapie.

Poděkování místo závěru

Pracovala jsem s mnoha pacienty, kteří prodělali cévní mozkovou příhodu a kteří se stavěli jak k onemocnění samotnému, tak své perspektivě, různě. Na tomto místě bych proto chtěla poděkovat za zkušenost, kterou jsem díky setkání s panem Dohnálkem získala. Uvědomila jsem si a potvrdila, že je v terapii potřeba zapojit klienta a jeho rodinu do plánování terapie, protože jedině tak je možné zaměřit se na to, co je pro ně smysluplné a důležité. Přispívá to k větší motivaci klienta k terapii, které on sám věří, protože vychází z jeho aktuálních potřeb. Důležité je též nedržet se striktně prognóz, které mluví o určité době, po kterou je možné obnovit schopnosti, ale přistupovat ke každému individuálně a hledat možnosti či cesty, kde je zlepšování ještě možné. Člověk se vyvíjí celý život, ať má či nemá postižení. Proto bychom neměli našim pacientům ubírat naději na vývoj, změny, i když třeba nebudou zcela odpovídat jejich původním plánům. Vždy je možné něco nového zkoušet, učit se a poznávat.

Přeji hodně sil do další práce jak panu Dohnálkovi, tak jeho sdružení Ictus, ale i všem, kterých se cévní mozková příhoda týká a na svou cestu k soběstačnosti se teprve vydávají. Mgr. Jana Jelinkova, ergoterapeut