Leidenská mutace

Leidenská mutace a mutace v protrombinovém genu patří mezi nejčastěji popisované mutace v souvislosti s trombofilními stavy - hlubokou žilní trombózou (VTE) a plicní embolií. V případě pozitivního nálezu je klientovi doporučena konzultace s lékařem specialistou (tzn. hematologem, klinickým genetikem, gynekologem). Dále je vhodné informovat o daném nálezu lékaře, který má klienta ve své péči (obvodní lékař). Je doporučeno informovat o výsledcích vyšetření také příbuzné.

Obecně přítomnost Leidenské mutace v genomu znamená zvýšené riziko pro vznik žilního tromboembolismu 5-10x u heterozygotů a 50-100x u homozygotů. V případě mutace v protrombinovém genu je toto riziko zvýšené 2,8x u heterozygotů. Další rizikové faktory pro žilní tromboembolismus představují: užívání hormonální antikoncepce nebo hormonální substituční terapie, kouření, zvýšená hladina homocysteinu, vyšší věk. Mezi potenciální rizika se řadí imobilizace klienta např. při/po operačních výkonech, při sádrové fixaci, dále dlouhé cestování letadlem nebo autem (více než 8 hodin), těhotenství a obezita. Při spojení několika rizikových faktorů se absolutní riziko pro vznik VTE násobí. Přítomnost Leidenské mutace bývá také spojována s opakovanými potraty.

Užívání hormonální antikoncepce a přítomnost trombofilních mutací – nejnovější poznatky:

Užívání kombinované perorální antikoncepce (COC) je často spojováno se zvýšeným rizikem žilního tromboembolismu, který vyskytuje více u žen s tzv. vrozenou trombofilií. Za vrozenou trombofilii jsou považovány tyto stavy: nedostatek antitrombinu, nedostatek proteinu C, nedostatek proteinu S, přítomnost Leidenské mutace a mutace protrombinu G20210A. V současnosti doporučení WHO uvádějí, že užívání COC je v ČR pro ženy s dědičnou trombofilií spojeno s nepřijatelným zdravotním rizikem. Recentní metaanalýza založená na analýze 15 studií a hodnotící riziko VTE u pacientek užívajících COC s vrozenou trombofilií byla publikovaná Van Vlijmen a kol. v roce 2016. Pacientky byly na základě přítomnosti vrozených trombofilních faktorů rozděleny do dvou skupin -  s mírnou trombofilií (Leidenská mutace nebo mutace protrombinu v heterozygotním stavu) a se závažnou trombofilií (nedostatek antitrombinu, nedostatek proteinu C, nedostatek proteinu S, dvojitý heterozygot pro Leidenskou mutaci a mutaci protrombinu nebo homozygot pro Leidenskou mutaci nebo homozygot pro mutaci protrombinu). Výsledky analýzy poukazují na riziko vzniku VTE u pacientek užívajících COC v případě mírné trombofilie 6x a v případě závažné trombofilie 7x vyšší.

Vzhledem k vysokému riziku VTE je doporučeno vyhnout se užívání COC u asymptomatických žen s prodělanou těžkou hereditární trombofilií. Skríning a identifikace má smysl v rodinách se známou těžkou trombofilií. Ačkoli, negativní výsledek testování může vést k falešným závěrům, protože příbuzní těchto žen bez jakékoli prokázané deficience mají také znatelně zvýšené riziko pro VTE související s užíváním COC ve srovnání s normální populací. Potenciální výhoda takového testování je možná identifikace rodinných příslušníků s vrozenou trombofilií, u kterých může být riziko první příhody VTE preventivně sníženo pokud nebudou užívat COC.

Dostatečnou náhradou užívání COC, která působí stejným způsobem, je zabránění ovulace pomocí tablet obsahujících pouze progesteron, nitroděložní tělísko obsahující levonorgestrel, nebo nitroděložní tělísko obsahující nejméně 300 mm² mědi.

Na druhou stranu zvyšující se riziko pro VTE u žen s mírnou trombofilií je pouze mírné a proto není skríning u asymptomatických žen z rodin se známou mírnou trombofilií obecně indikován. Ačkoli je doporučeno plně informovat příbuzné těchto žen (s prokázanou mírnou trombofilií) o dopadech skríningu tak, aby se sami mohli zodpovědně rozhodnout, zda chtějí nebo nechtějí být testováni. U žen s prokázanou mírnou trombofilií je doporučeno provést detailní poradenství ohledně všech variant antikoncepce a umožnit jim tak provést informované rozhodnutí o výběru optimální antikoncepce. Pokud nejsou přítomny jiné rizikové faktory (např. rodinná historie s VTE), užívání COC může být těmto ženám nabídnuto, pokud alternativní antikoncepce není tolerována a v jejich situaci převažuje přirozeně se vyskytující riziko VTE spojené s otěhotněním nad rizikem spojeným s užíváním COC. Podobně jako v běžné populaci, u žen s mírnou trombofilií je užívání COC se sníženým rizikem pro vznik VTE první volbou (jedná se např. o levonogestrel, norgestimát nebo norethisteron obsahující COC s nízkou dávkou ethinylestradiolu <35 mg).

Závěr: Tyto výsledky podporují kontraindikaci COC u žen s těžkou dědičnou trombofilií. Naproti tomu riziko aditivního VTE u mírné trombofilie je spíše mírné, pokud nejsou přítomny žádné jiné rizikové faktory (např. pozitivní rodinná anamnéza, obezita, kouření, imobilizace z důvodů operace, dlouhé cestování apod.). Těmto ženám může být nabízena klasická COC, pokud není tolerována spolehlivá alternativní volba antikoncepce.